GFR低値だけでなく糸球体過剰ろ過（GFR高値）も要注意！

ガジガジDr.

皆様、お久しぶりです！

本当に久しぶりだね。
5月の連休はなにしてたの？

モッさん

ガジガジDr.

いや、ちょっと更新が遅くなってしまって…
モゴモゴ…

ガジガジDr.

さて、今日は腎臓の働きを示すGFRについての興味深い論文を紹介しますね♪

ガジガジDr.

糖尿病では、高血糖が持続することにより合併症のひとつである糖尿病腎症を発症することがありますが、
糖尿病腎症のはじまりとして、なにが起こるか知っていますか？

そんなの知ってるよ！

まずアルブミン尿が排泄されるんだよ。アルブミン尿が30mg/gCr以上を超えたら腎症２期と診断されるね。

モッさん

モッさん、腎症のステージ分類知ってるの？

まる

立派な糖尿病専門犬になれるように日々勉強しているんだ！

モッさん

体調でも悪いの？（心配）

まる

ガジガジDr.

モッさん、よく勉強していますね！モッさんの答えで正解です。
では、その前の腎症１期（腎症前期）で起こりうる変化はなんでしょうか？

腎症１期？

腎症１期は正常じゃないの？

モッさん

うん、腎症1期は正常だよね。

まる

ガジガジDr.

そのとおりですね。
ただし、腎症1期でも一部の患者さんではすでにあることが起こっているのです。

それは…

なに？？

モッさん

ガジガジDr.

糸球体過剰ろ過(hyperfiltration)ですね。

糸球体過剰ろ過？

まる

糖尿病腎症のごく初期より糸球体過剰ろ過が起こっている

糸球体の内圧は全身の血圧とは独立して一定に保たれており腎臓が守られているのですが、高血糖が持続することにより糸球体がダメージを受けるとその自動調節能が破綻してしまい、糸球体内圧が上がり糸球体過剰ろ過が引き起こされます。

糸球体過剰ろ過はおもに腎症1期、2期で見られる状態です。

どんな検査をしたらわかるの？

モッさん

ガジガジDr.

「過剰ろ過」なので、GFRの値が上がります。

GFRは下がったら腎臓の働きが悪くなっているってことでしょ。上がるのは良くなってるってことじゃないの？

モッさん

ガジガジDr.

一概にそうとは言えないのです。

それでは、今日の論文を紹介しましょう！

GFRが低い人だけでなく、GFRが高い人も腎機能悪化や心血管疾患のリスクが高い

糖尿病腎症に伴う腎機能低下（GFR低下）は、腎不全などの腎疾患だけでなく心血管疾患（心筋梗塞や脳卒中など）のリスクも上げることがよく知られています。

一方、糸球体過剰ろ過（GFR上昇）も、先ほどお話ししたように腎臓の自己調節能が破綻した状態であり、よい状態ではないのですが、GFRは上昇するため腎機能は見かけ上良好と判断されてしまい、そのリスクがあまり実感されません。

そこで今回、GFRが高い人たちの心血管疾患や腎疾患の発症率を調べた報告がありましたのでご紹介します。

1型、2型糖尿病患者さん314人を対象とした後ろ向き研究です。

対象者はまずベースラインのmGFRによって高mGFR群（63人）、低mGFR群（63人）、または正常mGFR群（188人）に分類され、観察期間中のイベント発症率（アウトカム）が比較されました。

GFRによる分類については、年齢と性別で調整したGFR分布のうち80パーセンタイル以上の人が高GFR、20～80パーセンタイルの人が正常GFR、20パーセンタイル未満の人が低GFRと定義されました。

観察期間の中央値は21年でした。

アウトカムはなに？

まる

ボクもそれを聞こうと思ってたよ。
アウトってなに？

モッさん

ガジガジDr.

モッさん、アウトカムは「結果」つまり「対象者に起こった変化」のことですね。
この研究のアウトカムは、いくつか設定されました。

この研究では、主要複合アウトカムと腎特異的複合アウトカムが設定されました。

主要複合アウトカムは血清クレアチニンの倍化、末期腎疾患（ESKD）、心血管疾患もしくは腎疾患による死亡のうちいずれかの発症、

腎特異的複合アウトカムは血清クレアチニンの倍化、末期腎疾患、腎疾患による死亡のうちいずれかの発症でした。

ガジガジDr.

ベースラインのGFRで対象者を3群に分けて、その後起こったイベント（アウトカム）の発症を比較したということですね。（あくまで後ろ向きの解析ですが）

アウト
は原因でなく結果…、セーフは…　zzz

モッさん

モッさんが寝てしまいそうだ！

まる

ここでひとつ注意が必要ですが、この研究で使用されているGFRは、eGFR（推定GFR)でなく、99mTc-DTPA動的腎シンチグラフィーによって測定された糸球体濾過率（mGFR）のデータが使用されています。

ガジガジDr.

つまり、実測GFRのデータが研究に使われたということですね。例えば、イヌリンクリアランスなども実測GFR（mGFR)の測定法のひとつです。

※イヌリンとは、糸球体で濾過され尿細管では再吸収も分泌されない物質であり、イヌリンを投与してその排泄量を調べることにより糸球体ろ過量を実測することができます。ただしその測定法はかなり煩雑で検査時間も長くかかるため、一部の専門施設でしか行われていません。

イヌリン…（メモメモ）

モッさん

ガジガジDr.

結果です♪

高mGFR、低mGFR、正常mGFRにおいて、主要複合アウトカムがそれぞれ25人（39.7％）、24人（38.1％）、および46人（24.5％）発症しました。

正常mGFRと比較した主要複合アウトカムのハザード比（単位時間あたりのイベント発生率）は、高mGFRが2.09（95％CI 1.25-3.49）、低mGFRが1.81（1.05-3.16）だったようです（下図）。

低GFR群では、たくさんの人が、早いタイミングで腎臓や心血管疾患を発症してしまったのは、なんとなくわかるけど…

まる

低GFRと高GFRの線が同じようなところを走ってる…？
ふーん…。

モッさん

えっ！？
高GFRの人たちも、めちゃくちゃ危ないじゃん！

モッさん

ガジガジDr.

そうなんですよ！

なお、腎特異的複合アウトカムについても正常mGFRと比較した高ｍGFR群のハザード比は4.95（95％CI 2.21-11.09 )と高い結果でした（下図）。

ガジガジDr.

高GFRの人も低GFRの人たちと同様に心血管疾患や腎疾患の発症リスクがあがるのですね…

eGFRが正常であっても、一部の人では糸球体過剰ろ過が起こっている

でも、ｍGFRって測るのすごく大変なんだよね。
普通に病院とかで血液検査をして調べるのってeGFR（推定GFR)じゃないの？

まる

ガジガジDr.

重要なポイントに気が付きましたね！
そうなんです、mGFRの測定法はかなり煩雑なので通常の診療で測定することはほぼありません。eGFRで代用できたらよいですよね。
この論文では、mGFRとeGFRの関係についても調べられていました。

下図が、今回の対象患者における実測GFR(mGFR)と推定GFR(eGFR)の相関図です。

なにが言いたいのかよくわからない図だね。

モッさん

ガジガジDr.

…それは図ではなくて、
あなたの問題です。

ガジガジDr.

では、この図はどうでしょうか？

うーん、綺麗な色の図だね♪　シマシマもある！

モッさん

なるほど！

まる

（まるに負けないぞ！）
うーん、うーん、中mGFRの列は、中eGFRが7割くらいだね。
低mGFRの列は、低eGFRが6割くらい？

モッさん

ガジガジDr.

そうですね！
でも、高mGFRを見ると、

50％くらいが中eGFR、10％くらいは低eGFRの結果になっていて、半分以上の人ではeGFRにより正しく評価されていないのです！

eGFRの測定では高mGFRを見つけられないことが多いんだね。

まる

実際には糸球体過剰ろ過が起こっていてもeGFRでは過小評価されてしまう場合があるのですね。

ただし、高mGFRのうち4割はeGFRでも高い結果になっていましたので、少なくともeGFR高値であれば糸球体過剰ろ過ではないか注意することが重要ですね。

さらに、糸球体過剰ろ過のある患者さんでは網膜症を持つ率が高かったことも報告されていました。

ガジガジDr.

低GFRだけでなく高GFRにも十分な注意が必要ですね。

モッさん

ああ、今日も勉強になったね！
ところで、イヌリンってどこの犬？

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Glomerular Hyperfiltration Predicts Kidney Function Decline and Mortality in Type 1 and Type 2 Diabetes: A 21-Year Longitudinal Study.Moriconi D, et al. Diabetes Care.46:845-853, 2023